体験くらぶ申し込み

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申し込み体験くらぶ 浦安市青少年交流活動センター うら・らめ~る
必須予定日・時間 予定日: 時間:
必須団体名 例)浦安小学校
必須団体ご住所 例)270-0163

例)浦安市
例)猫実1-1-1
例)浦安マンション 101号室
必須学年
必須参加人数 大人:
子ども:
※小学生以下
必須担当者様お名前 例)浦安 太郎
必須お電話番号 例)047-000-0000
携帯電話番号 例)090-000-0000
※差支えなければ当日連絡のつく番号をご記入ください。
ファックス番号 例)047-000-0000
必須メールアドレス
(半角英数字記号)
例)urayasu@example.com
※携帯電話のアドレスをご記入いただく場合は、info@urayasu-kankou.jpからのメールを受信できるように指定ドメイン受信の設定をお願いします。
旅行会社名 例)浦安観光
※もし決定していれば、ご記入ください。
業者担当者様お名前 例)浦安 太郎
業者電話番号 例)047-000-0000
業者ファックス番号 例)047-000-0000
業者メールアドレス
(半角英数字記号)
例)urayasu@example.com
移動手段・宿泊ホテル名
※もし決定していれば、ご記入ください。
連絡事項