キャンパス見学　順天堂大学　医療看護学部

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イベント名 キャンパス見学　順天堂大学　医療看護学部
参加日 （未定）
必須参加人数
必須代表者 お名前 例）浦安　太郎
必須代表者 フリガナ
（全角カナ）		 例）ウラヤス　タロウ
必須性別
必須生年月日 年 月 日
必須メールアドレス
（半角英数字記号）		 例）urayasu@example.com
※携帯電話のアドレスをご記入いただく場合は、info@urayasu-kankou.jpからのメールを受信できるように指定ドメイン受信の設定をお願いします。
必須メールアドレス
（確認用）		 確認のため、上と同じアドレスを入力してください
必須お電話番号 例）047-000-0000
必須ご住所 〒 ― 例）270-0163

例）浦安市
例）猫実1-1-1
例）浦安マンション 101号室
同行者がいる場合は必須
お名前 1
フリガナ（全角カナ）
性別 年齢		 例）浦安　一郎
例）ウラヤス　イチロウ
年齢 歳
同行者がいる場合は必須
お名前 2
フリガナ（全角カナ）
性別 年齢		 例）浦安　二郎
例）ウラヤス　ジロウ
年齢 歳
同行者がいる場合は必須
お名前 3
フリガナ（全角カナ）
性別 年齢		 例）浦安　三郎
例）ウラヤス　サブロウ
年齢 歳
４人以上お申し込みの場合は連絡事項欄にご記入下さい
連絡事項

料金お支払い後にお客さま都合でキャンセルされた場合、ご返金代金から振込手数料を差し引かせて頂きます。