体験くらぶ申し込み

必須 の表示がある項目につきましては必ず入力くださいますよう、お願いいたします。

申し込み体験くらぶ キャンパス見学　順天堂大学　医療看護学部
必須予定日・時間 予定日： 時間： ～
必須団体名 例）浦安小学校
必須団体ご住所 〒 ― 例）270-0163

例）浦安市
例）猫実1-1-1
例）浦安マンション 101号室
必須学年
必須参加人数 大人：
子ども：
※小学生以下
必須担当者様お名前 例）浦安　太郎
必須お電話番号 例）047-000-0000
携帯電話番号 例）090-000-0000
※差支えなければ当日連絡のつく番号をご記入ください。
ファックス番号 例）047-000-0000
必須メールアドレス
（半角英数字記号）		 例）urayasu@example.com
※携帯電話のアドレスをご記入いただく場合は、info@urayasu-kankou.jpからのメールを受信できるように指定ドメイン受信の設定をお願いします。
旅行会社名 例）浦安観光
※もし決定していれば、ご記入ください。
業者担当者様お名前 例）浦安　太郎
業者電話番号 例）047-000-0000
業者ファックス番号 例）047-000-0000
業者メールアドレス
（半角英数字記号）		 例）urayasu@example.com
移動手段・宿泊ホテル名
※もし決定していれば、ご記入ください。
連絡事項